CMU: Entre autosuffisance sanitaire et démocratie sanitaire, la nécessaire réorientation stratégique!

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Quelle qu’en soit l’obédience politique, parler de Couverture Maladie universelle (CMU) en pensant aux prochaines élections en fausse l’esprit. La CMU ne doit aucunement alimenter le bilan politique électoral d’un homme ayant pris rendez vous avec ses concitoyens à la prochaine élection, mais plutôt le bilan politique historique de son rendez-vous avec l’histoire et  les prochaines générations politiques, car cette offre transcende les hommes et leurs mandats électifs, les clivages politiques partisans et intègre le “patrimoine politique commun“ exigeant ainsi de tous une appropriation citoyenne. Analyse d’une politique publique…

L’ANALYSE POLITIQUE A L’ANALYSE DE POLITIQUE:

L’analyse politique observe les attitudes et les comportements pour en déceler la signification et l’intention des écarts. C’est une lecture libre et rhétorique des faits politiques.  Elle est l’antichambre intellectuelle de la politique politicienne qui l’alimente.

L’analyse de politique  répond à une démarche méthodologique faisant appel à des outils à différentes étapes du processus de conception et mise en œuvre d’un produit appelé offre politique qui, du fait de sa multisectorialité, fait appel à une certaine connaissance du secteur et de ses déterminants. Il s’agit de laboratoire d’idées, et non d’avis, qui nourrissent les politiques de développement.

2  ANALYSE CONCEPTUELLE

Ce concept de trois (3) mots (couverture, maladie et universelle) appelle deux (2) notions basées sur l’objet (la maladie) et le sujet (le malade) donnant ainsi:

une couverture universelle de la maladie : “toutes les maladies sont universellement couvertes par le système de soins“.

une couverture universelle des citoyens face à la maladie avec un accès garanti au système de soins.

La première notion pose le problème de l’offre de service. Autrement dit, nos services de soins sont capables de prendre en charge, sur l’étendue du territoire, toutes les maladies car celles-ci sont censées être universellement couvertes. Cela constitue le premier pilier de la vision politique de la CMU. Le second pilier, quand l’offre de soins sera disponible, soulève le problème de l’accès à ces soins. Autrement dit, dans l’idéal, il existe une couverture universelle des citoyens qui fait que toute personne malade puisse accéder dans un rayon acceptable aux services de soins (pas obligatoirement aux soins!). Ceci pose la problématique de la DEMANDE avec ses barrières à l’accès aux services de soins, lesquelles sont géographiques, financières et culturelles et nécessitant des réponses spécifiques.

3 – ANALYSE CONTEXTUELLE 

 

Dans notre contexte africain, il y a : une insuffisance de l’offre de soins et une inflation de la demande de soins ou plutôt du besoin de soins.

Un facteur important dont il faut impérativement tenir compte, le contexte macro-économique morose. L’Etat est une organisation ayant des ressources limitées et des exigences de survie illimitées, dans un environnement de compétition sans limites. Cela suppose un arbitrage en vue d’une “prioritisation“ et une démarche efficiente, et non efficace, car l’efficacité reste un luxe. On est dans une logique d’efficience qui engage un minimum de moyens pour un maximum de résultats contrairement à l’efficacité où la fin justifie les moyens. Ces deux concepts sont souvent confondus à tort dans le discours politique, ce qui n’est pas sans gravité. Nous, pays dits pauvres, n’avons pas tout à fait besoin de politiques efficaces mais plutôt de politiques efficientes, c’est à dire qui engagent le moins de ressources pour le même résultat.

4 – ANALYSE STRATEGIQUE ET OPERATIONNELLE: Radioscopie de l’approche politique de la CMU 

Telle que opérationnalisée, la CMU  semble plus jeter le dévolu sur la demande, sinon beaucoup trop plus sur la demande que sur l’offre. Ce schéma sied aux nations fortement médicalisées qui ont déjà réglé le problème de l’offre. Dans nos pays sous-médicalisés, la demande doit être matchée à l’offre, en termes d’existant et de gap; exigence de cohérence et de globalité politique au plus haut niveau stratégique. La politique de l’offre suppose qu’à tous les niveaux, tous les soins sont disponibles. La politique de la demande suppose que tous les besoins exprimés d’accès aux services de soins puissent être satisfaits. Cette politique de la demande actuellement mise en œuvre repose essentiellement sur deux piliers budgétivores pour combler le gap de couverture: la gratuité et la subvention par le biais des mutuelles.

4.1. La gratuité : une invention politique subversive. 

La gratuité n’existe pas. Elle n’existe ni en temporalité ni en spiritualité. Nous n’avons connaissance nulle part de la gratuité dans les enseignements spirituels  où la prêche quotidienne met en exergue le commerce entre l’acte humain et la récompense divine. Nous ne l’avions pas connue à travers la biologie où l’existence de ce petit grain de vie qu’est l’embryon est précédée “d’intenses et d’innombrables activités de synthèse” pour reprendre les mots du maitre. Nous ne l’avions pas non plus retrouvée en mathématique où f(fi) donne fi, fi étant l’ensemble vide. Même en économie, elle n’existe pas car il faut obligatoirement que quelqu’un paie. La première fois que nous avions vu le mot, c’était dans le dictionnaire et la deuxième fois, en politique de promotion de la pauvreté.

Le cout de la gratuité: Nos structures sanitaires sont des entreprises dont le produit demeure les soins médicaux. Pour faire face à leurs dépenses de fonctionnement (salaires des travailleurs recrutés par la structure sanitaire, matériel et produits de consommation et de  bureautique, eau, électricité, carburant…), ces organisations tirent leurs ressources essentiellement de la subvention de l’Etat et des recettes de la structure à partir de la vente des tickets de prestations. En utilisant un outil de diagnostic interne en management des organisations, la Matrice BCG (Boston Consulting Group)  parait le mieux indiqué pour lire la situation dynamique de nos structures de santé à l’épreuve des orientations de politiques publiques qui leur sont appliquées. En fait, jusqu’à récemment  en organisation hospitalière et sanitaire, la maternité (avec les accouchements et la césarienne), de même que les services de pédiatrie constituaient les “vaches à lait” à coté de secteurs comme l’administration, la réanimation, la chirurgie… qui étaient soit “dilemmes” soit “poids mort”.  Autrement dit, l’essentiel des recettes qui aidaient à la survie de ces structures était produit par ces secteurs “vaches à lait“. La politique de gratuité TOTALE et SYSTEMATIQUE, (nous insistons sur les mots TOTALE et SYSTEMATIQUE) sur les accouchements, la césarienne et les moins de cinq ans (ou 0 à 5 ans) a eu comme effet dévastateur immédiat de transformer les secteurs naguère “vache à lait“ à savoir la maternité et la pédiatrie en “poids mort“. Le cruel devoir de survie au niveau micro impose un nécessaire passage d’une “gestion hospitalière“ (dans le sens classique et avec ses limites) au  “management hospitalier“ pour le développement de nouveaux secteurs “vedettes“ ou “vaches à lait“; ce qui en toute évidence fait défaut. L’hôpital déjà et depuis longtemps en situation végétative, sombra dans une mort clinique. Les mesures de réanimation à travers les subventions ne feront qu’empirer le mal qui va finir par affecter le système. Le système macro-économique. Notre économie. Car au delà de l’économie de la santé, nous théorisons avec force la PRIMAUTE DE LA SANTE DE L’ECONOMIE SUR L’ECONOMIE DE LA SANTE. Pas de santé sans une économie saine. Or les lourdes subventions finiront à affecter profondément  notre économie par vice d’orientation stratégique d’enveloppes budgétaires qui auraient mieux servi à financer des projets de jeunes  ou de jeunes retraités qui, en fin compte, reviendraient financer la santé par l’ autofinancement de leur propre santé ou celle de leurs proches. C‘est cela le concept politique de Promotion de la Santé telle que théorisée par la charte d’Ottawa depuis 30 ans (OMS/1986) et que nos autorités africaines confondent  encore avec l’IEC. Que ne paient pas, au nom de la gratuité totale et systématique, des personnes qui auraient pu bien payer (directement ou indirectement par le levier de la solidarité  sociale ou familiale) constitue un énorme manque à gagner que l’Etat supporte “inutilement”. Il est urgent de revenir sur la gratuité totale et systématique, pour que ceux qui peuvent payer paient, même s’ils ne sont pas mutualisés, assurés ou dans une IPM. Que tous ces 60% du secteur dit informel participent directement à l’effort de santé, “mutualisé” ou pas. En effet le financement direct constitue une véritable bouffée d’oxygène pour ces structures hospitalières et sanitaires, car levier solvabilité. La gratuité doit être exceptionnelle, sélective et circonstanciée. Au cas par cas. Réservée temporairement à ceux qui, en un moment donné de leur existence, peinent à payer et qui demain seront appelés à participer au paiement direct ou mutualisé de la santé. Il faut bien envisager la fin de toute pauvreté, même si peut être pas de la pauvreté.

4.2.les mutuelles: 

Si la mutuelle constitue un moyen d’accès aux services de soins, elle pose cependant un problème du fait qu’elle tient sa vitalité ou sa survie de la forte subvention étatique à hauteur de 50 % de ses prestations. A l’instar des IPM, les mutuelles doivent aller vers l’autonomie vis à vis des ressources de l’Etat pour poser les gages d’une pérennisation. L’efficacité de la politique de mutualisation ne doit aucunement se mesurer au nombre de mutuelles créées. Ceci est juste un indicateur de process. Le vrai indicateur qui mesure la pertinence politique reste la viabilité des mutuelles. Celle ci se mesure par leur solvabilité, leur crédibilité, le taux de mortalité ou de survie, le taux d’autonomisation et la marge de couverture de soins, entre autres. Cette question va également au delà de la simple problématique de gestion des mutuelles mais de leur management. La subvention doit aller dans un sens progressivement et rapidement dégressif afin que ces ressources soient réorientées dans l’offre de soins ou dans l’offre de santé.

5 – A PROPOS DE L’EVALUATION DE LA CMU 

Apres deux années de mise en œuvre, S.E. Monsieur le PR a récemment demandé une évaluation “globale“ de la CMU. Démarche  fort opportune, salutaire et inhérente à tout projet quelle qu’en soit l’envergure car devant permettre au besoin d’apporter les correctifs et les orientations  nécessaires à l’atteinte des objectifs. C’est un outil de gouvernance. Toutefois, la seule évaluation technique ne suffit pas. Il faut obligatoirement faire un bilan. Une évaluation n’est pas un bilan, même si trop souvent la confusion se note dans le discours politique. Une évaluation peut être positive et le bilan largement négatif et vice versa. Le premier cas pose souvent le problème de la pertinence des objectifs et le second de leur réalisme. Le bilan d’étape de la CMU, pour être instructif devra, à coté des réalisations et surtout des échecs, mettre en exergue le passif.  Le cout de la gratuité et des subventions corrélé au pourcentage atteint ou attendu de couverture devra faire l’objet d’une lecture particulière. Et le tout analysé par rapport à l’impact (souhaité) de la CMU qui est tout simplement une bien meilleure santé que seuls vont mesurer les indicateurs d’impact.

6-PRECONISATION: REPENSER L’ORIENTATION POLITIQUE STRATEGIQUE DE LA  CMU. 
Nous préconisons que la CMU soit être réorientée sur l’OFFRE D’ABORD. Plus sur l’offre d’abord, que la demande. La politique axée sur l’offre de soins a plus de viabilité, de vitalité et de pérennité avec un bénéfice économique, social et politique certain. Elle demande cependant un investissement plus lourd, plus long avec un bénéfice politique immédiat moins marqué (même si malheureusement c’est cela la quête du politique partisan).

La finalité, c’est l’OFFRE UNIVERSELLE, c’est à dire que nos structures sanitaires nous permettent d’atteindre l’AUTOSUFFISANCE SANITAIRE à ne pas confondre avec la DEMOCRATIE SANITAIRE qui est le fruit d’un accès universel aux services de soins. Or qui dit autosuffisance sanitaire exprime la fin d’un fléau économique appelé évacuation sanitaire. Nationale comme internationale. Ces deux niveaux appellent la jonction avec les trois offres politiques majeures actuelles à savoir le PSE (international) et l’Acte III (national) et le PUDC (niveau communautaire). Ainsi autosuffisance sanitaire supposerait qu’il n’est point besoin d’aller chercher des soins à l’étranger en dehors des motifs de prestige. Le corollaire serait même que des demandes de soins nous viennent de l’étranger conformément à la vision du PSE qui met la santé dans son volet touristique. Ainsi cette option politique sur l’offre renforce et booste le PSE, contrairement au choix politique axé sur  la demande qui finira par le plomber. Il s’agit d’une dualité entre une politique de production basée sur une (grande) ambition politique versus une politique de consommation portée par une (lourde) générosité politique. Autosuffisance sanitaire supposerait également qu’il n’est point besoin d’aller chercher des soins  en dehors de son département de résidence, car l’ACTE III dans son volet  sanitaire est appelé à mettre en place des structures qui offriraient pratiquement tous les services de soins existant dans n’importe quel département, Dakar compris.

 

Que traduit l’objectif des 75% à atteindre en 2017?

75% de couverture signifie tout simplement qu’autant de sujets peuvent accéder aux services de soins. Or accéder au service de soins ne signifie pas forcément accès aux soins. Même si c’était un taux de 100%, cela signifierait tout simplement tous les sénégalais peuvent accéder aux services de soins par le biais des mutuelles, assurances, IPM ou du paiement direct…  mais ne garantit pas pour autant que ces services donnent tous les soins ou presque. C’est pourquoi raisonner en termes de pourcentage de disponibilité de l’offre de soins me parait plus plausible.
A ce propos, nous proposons une  liste standard de 25  spécialités médicales et chirurgicales (parmi la quarantaine)comme base de l’offre. Elle comporte  l’Anatomie et la cytologie pathologiques, la Cardiologie et maladies vasculaires, la Dermatologie et vénérologie, l’Endocrinologie et métabolismes, la Gastro-entérologie et hépatologie, la Médecine interne, la Médecine physique et de réadaptation, la Néphrologie, la Neurologie, l’Oncologie, la Pneumologie, l’imagerie médicale et Radiodiagnostic,  la Médecine générale, l’Anesthésie- réanimation, la Pédiatrie, la Gynécologie- obstétrique, la Psychiatrie, la Biologie médicale, la Chirurgie générale, la Neurochirurgie, l’Ophtalmologie, l’Oto-rhino-laryngologie (ORL), la Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, la Chirurgie orthopédique et traumatologie et la Chirurgie urologique.
Que soit fixé un objectif même de 50 % de disponibilité d’offre de service de soins sur la base de la  liste standard proposée ci-avant dans 80% des départements (à défaut de 100%) en 2019 par exemple, constituerait sans nul doute une avancée politique de très grande envergure. Tel est aussi le défi de la révolution politique majeure qu’est l’ACTE III caractérisé par la passage de la régionalisation à la départementalisation comme volonté politique de meilleure proximité vers les communautés.

En termes clairs et simples, il est question qu’un besoin d’autopsie à Kédougou soit satisfait surplace (et pas à Dakar). Qu’une échographie cardiaque puisse être effectuée à Kanel. Qu’un adénome de la prostate soit prise en charge chirurgicalement à Médina Yoro Foulah. Qu’un accidenté de la voie publique à Vélingara avec polytraumatisme puisse être pris en charge sur place. Qu’un concitoyen de Koumpentoum présentant des troubles psychiatriques puisse bénéficier de ses longs soins sans être coupé de sa base sociale et affective…

Ainsi, telle  est notre compréhension politique de la CMU dont l’opérationnalisation passe non pas par une politique « chéquière » avec la mise en place d’organe exécutif aux allures de guichet de paiement de la gratuite dette hospitalière, de règlement de factures  ou d’une caisse de paiement qui finance le lourd passif de la gratuité et de la pauvreté, mais à travers l’élaboration de documents et la mise en œuvre de projets locaux départementaux d’autosuffisance sanitaire adossés sur l’Acte III et en phase avec la politique globale.

Dr Cheick Atab BADJI, MBA en Science politique,  Géostratégie et Relations internationales.

Analyste de politique – Biopolitiste

Project Manager -Suivi Evaluation

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